Název části veřejné zakázky	
Transformace domova sociálních služeb Slatiňany II - Chrudim – Markovice „U kostela“	

Identifikační údaje zadavatele	
Název:	Pardubický kraj	
IČ:	708 92 822	
Sídlo:	Pardubice, Komenského náměstí 125, PSČ 532 11	

Identifikační údaje uchazeče	
Obchodní firma/název:	(doplní uchazeč)	
IČ:	(doplní uchazeč)	
Sídlo:	(doplní uchazeč)	
Osoba oprávněná za uchazeče jednat:	(doplní uchazeč)	
Kontaktní osoba:	(doplní uchazeč)	
telefon / fax:	(doplní uchazeč)	
e-mail:	(doplní uchazeč)	

		
Ke dni podání nabídky do veřejné zakázky na Transformace domova sociálních služeb Slatiňany II - Chrudim – Markovice „U kostela“ prohlašuji, že shora uvedený uchazeč je dodavatelem,

-	který v posledních 3 letech nenaplnil skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou podplácení podle zvláštního právního předpisu (§ 53 odst. 1 písm. c), 

-	vůči jeho majetku neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující nebo zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů (§ 53 odst. 1 písm. d),

-	který není v likvidaci (§ 53 odst. 1 písm. e),

-	který nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele (§ 53 odst. 1 písm. g),

-	který nebyl v posledních 3 letech pravomocně disciplinárně potrestán či mu nebylo pravomocně uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů, je-li podle § 54 písm. d) požadováno prokázání odborné způsobilosti podle zvláštních právních předpisů; 

     pokud dodavatel vykonává tuto činnost prostřednictvím odpovědného zástupce nebo jiné osoby odpovídající za činnost dodavatele, vztahuje se tento předpoklad na tyto osoby (§ 53 odst. 1 písm. i),

-	který není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek (§ 53 odst. 1 písm. j),

-	který nebyl v posledních 3 letech pravomocně potrestán uložením pokuty za umožnění 	výkonu nelegální práce podle z. č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti (§ 53 odst. 1 písm. k).             

V (doplní uchazeč) dne dd. mm. rrrr

Jméno, příjmení jednající/zastupující osoby: 

Podpis: