Název veřejné zakázky	
„Zámek Pardubice – dodávka strojního vybavení dílny pro objekt SO 03“

Identifikační údaje zadavatele	
Název:	Východočeské muzeum v Pardubicích	
IČ:	14450542	
Sídlo:	Zámek 2, 530 02  Pardubice	

Identifikační údaje dodavatele	
Obchodní firma/název:	(doplní dodavatel)	
IČ:	(doplní dodavatel)	
Sídlo:	(doplní dodavatel)	
Osoba oprávněná za dodavatele jednat:	(doplní dodavatel)	
Kontaktní osoba:	(doplní dodavatel)	
telefon / fax:	(doplní dodavatel)	
e-mail:	(doplní dodavatel)	

		
		
Pro účely zadávacího řízení na veřejnou zakázku „Zámek Pardubice – dodávka strojníhovybavení dílny pro objekt SO 03“ prohlašuji, že shora uvedený dodavatel 
•	není obchodní společností, ve které veřejný funkcionář uvedený v § 2 odst. 1 písm. c) zák. č. 159/2006 Sb., o střetu zájmů, v platném znění nebo jím ovládaná osoba vlastní podíl představující alespoň 25 % účasti společníka v obchodní společnosti a 
•	že neprokazuje svou kvalifikaci prostřednictvím osoby uvedené v předchozí odrážce.

V (doplní dodavatel) dne (doplní dodavatel)

Podpis: